Traitement
Le traitement du ptosis est chirurgical avec différentes techniques selon la fonction résiduelle du releveur: si le muscle se contracte encore un peu, il sera raccourci ; soit par voie antérieure (cutanée), soit par voie postérieure (conjonctivale) ; si le muscle ne se contracte presque plus ou si on anticipe une aggravation à moyen terme, la paupière sera connectée au front par une bandelette ( de nature variable) et c'est la contraction du muscle frontal qui permettra de la remonter.
Beaucoup plus rarement, le ptosis est lié à une atteinte neurologique. Soit par atteinte de la jonction entre le nerf et le muscle, cette maladie est appelée myasthénie et son traitement est médical. Soit par paralysie de la III° paire des nerfs crâniens. Le ptosis est alors accompagné d'un strabisme, il peut être corrigé chirurgicalement par une suspension au muscle frontal si l'on est parvenu à remettre les yeux dans le bon axe auparavant.
Quand opérer ? : Chez l'enfant, la vision ne peut se développer que si l'axe visuel est dégagé; un ptosis congénital qui couvre cet axe devra donc être rapidement opéré (suspension au frontal par une bandelette de silicone sous anesthésie générale), sous peine de ne pouvoir récupérer la vision de l'œil. En l'absence de gêne visuelle, l'objectif de l'opération est uniquement esthétique et elle pourra se faire à tout âge.
Chez l'adulte jeune ou âgé, il existe le plus souvent une aspiration esthétique importante, ce qui rend l'opération considérablement plus difficile car la moindre imperfection se verra.
Technique et principe :
Le type de technique, d'anesthésie, ou de matériaux éventuellement utilisés (pour les suspensions) diffèrent selon les chirurgiens et le type du ptosis. L’opération se fait en ambulatoire ou avec une hospitalisation de 24 heures, sous anesthésie générale ou locale avec sédation.
La difficulté majeure est liée au dosage car la position de la paupière pendant l'opération n'est pas celle qui existera le lendemain, qui elle même est différente de celle qui existera 3 mois après l'opération.
Par ailleurs, plus on remonte la paupière, plus on améliore l'esthétique, mais plus on rend difficile la fermeture. Pendant le sommeil, l'oeil tourne vers le haut (signe de Charles Bell), ce qui protège la cornée (partie transparente sensible au dessèchement) et une légère ouverture nocturne est habituellement bien tolérée.
Cependant, ce mouvement parfois n'existe pas, ou il peut s'associer au ptosis une sécheresse lacrymale ou encore une faiblesse du muscle qui ferme les paupières ; dans toutes ces situations, le risque d'intolérance augmente.
Le chirurgien devra donc trouver un compromis entre esthétique et tolérance, adapté à chaque patient. Il s'agit donc d'une chirurgie délicate qui nécessite beaucoup d'expérience dans le dosage.
Suites opératoires
Dans la plupart des cas, la fermeture des paupières sera franchement incomplète pendant les premiers jours, voire les premières semaines post opératoires; il est essentiel dans ces cas d'instiller des gouttes de gel et d'appliquer des pommades protectrices pour éviter la détérioration de la cornée, jusqu'à ce que la souplesse palpébrale revienne. Un contrôle par un ophtalmologiste est nécessaire vers le 10-15° jour; l'apparition d'une douleur vive et/ou d'une baisse d'acuité visuelle importante doit faire avancer ou renouveler ce contrôle. L'éviction sociale est habituellement d'une dizaine de jours.
Complications : Des complications sont possibles et peuvent conduire à une nouvelle intervention du fait
- d'une intolérance oculaire liée à l'exposition cornéenne, complication finalement rare mais justifiant une surveillance, surtout lors des premières semaines post opératoires.
- d'une imperfection produisant un préjudice esthétique : sur ou sous correction, forte asymétrie, déformation du bord libre, mauvaise orientation des cils, mauvaise position du pli palpébral, mauvaise courbure. Cette possibilité de reprise, précoce ou à distance, existe même en cas de chirurgie parfaitement réalisée.
Le risque est variable, entre 5 et 15% selon le type de ptosis, pour un chirurgien expérimenté. Il est à noter que la correction est recherchée dans le regard droit devant et qu'une asymétrie subsistera dans le regard vers le haut et vers le bas si le muscle était dystrophique.
Résultat : Le résultat est considéré comme stable après 1 an, l'opération restaure la vitalité du regard en supprimant l'aspect éteint provoqué par le ptosis.